医疗保险参保单位人员增减变动申请表

一、申请单位基本信息

1. 单位名称：

2. 统一社会******代码：

3. 法定代表人：

4. 联系******：

5. 电子邮箱：

6. 办公地址：

二、人员增减变动情况

1. 增加人员情况

- 增加人数：

- 增加人员姓名、性别、***************、联系******等信息（可附页）：

2. 减少人员情况

- 减少人数：

- 减少人员姓名、性别、***************等信息（可附页）：

三、申请单位承诺

本单位承诺上述信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的******责任。

四、申请日期

申请日期： 年 月 日

五、附件

1. 变动人员的劳动******或聘用***************

2. 变动人员的******************

3. 其他相关证明材料（如适用）

六、提交方式

请将填写完整的《医疗保险参保单位人员增减变动申请表》及相关附件提交至当地社会保险经办机构。