责任认定书复核申请

尊敬的相关部门：

本人/本单位（以下简称“申请人”）对贵部门出具的责任认定书持有异议，特此申请复核。现将具体情况及理由陈述如下：

一、基本情况

1. 事件背景：（简要描述事件背景，包括时间、地点、涉及人员等基本信息）

2. 责任认定书内容：（******责任认定书的具体内容，包括认定的事实、责任划分等）

二、复核申请理由

1. 事实依据：申请人认为在事件过程中存在新的证据或信息，这些证据或信息足以影响对事件事实的认定。

2. ******依据：申请人认为在责任认定过程中可能存在适用******不当的情况，需要重新审查。

3. 程序依据：申请人认为在责任认定过程中可能存在程序上的不规范或错误，需要重新进行审查。

三、具体请求

基于上述理由，申请人请求贵部门重新进行责任认定，并出具新的责任认定书。同时，申请人希望贵部门能够******详细的复核流程及时间安排，以便申请人做好配合工作。

四、联系方式

为便于沟通和反馈，请贵部门将联系人及联系方式告知申请人。

五、附件

1. 新证据材料（如有）

2. 相关******文件（如有）

3. 其他支持性文件（如有）

以上为申请人的复核申请内容，请贵部门予以考虑并尽快处理。感谢贵部门的理解与支持！

此致

敬礼！

申请人：

日期：